Assurance-maladie selon la LAMal
- Le terme de «maladie»
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.(art. 3 LPGA)
2. Dans l’assurance-maladie, certaines prestations sont obligatoirement assurées, d’autres ne peuvent pas du tout être assurées.
Obligatoirement assurés: Frais de guérison (p. ex. médecin, médicaments)
Frais de soins (p. ex. thérapie, soins à domicile)
Pas assurables: Prestations en espèces sous forme de rentes (p. ex. perte de revenu en cas d’incapacité de gain)
3. Où s’applique la couverture de l’assurance-maladie obligatoire?
L’assurance-maladie obligatoire est en principe valable en Suisse uniquement.
Exceptions: – Traitement d’urgence à l’étranger.Les caisses-maladie prennent en charge au maximum le double du montant qui aurait été remboursé en Suisse pour le même traitement.
– Les traitements qui ne sont pas possibles en Suisse.Dans ce cas, les limites de montant s’appliquent.
4. Les prestations à fournir par les caisses-maladie et le prix de leur réalisation sont fixés d’une part dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie, d’autre part dans le catalogue des prestations. Comment s’appelle ce catalogue et que contient-il?
Le catalogue Tarmed
Contenu | |
Prestations générales en cas de maladie: Diagnostic et traitement médical Coûts pour les médicaments Mesures thérapeutiques Hospitalisation en division commune Mesures de réadaptation Contributions aux moyens auxiliaires … | Prévention: Vaccinations d’enfants Prévoyance gynécologique … |
Grossesse: Nombre déterminé de consultations de contrôle et d’échographies Accouchement à domicile, en division commune ou dans une maison de naissance Conseils en allaitement En cas de complications / d’interruption légale de grossesse les mêmes prestations qu’en cas de maladie … | Soins dentaires: Prise en charge des coûts s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication S’ils sont occasionnés par une maladie grave s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie … |
Comparaisons
– LAMal, art. 24 à 33
5. Expliquez à un client pourquoi sa caisse-maladie lui débite la «franchise» et la «quote-part» de sa facture de médecin.
Franchise: Les 300 premiers francs d’une facture de médecin (en cas de franchise minimale) doivent être payés par le patient.Si le client choisit une franchise plus élevée (jusqu’à CHF 2500), ses primes d’assurance-maladie sont plus basses.
Quote-part: Le patient doit payer 10% de chaque facture de médecin comme participation aux coûts.Ce principe est valable par année civile jusqu’à concurrence d’une quote-part cumulée de CHF 700.
6. Pour quelles personnes peut-il être judicieux de choisir une franchise élevée/basse?
Franchise élevée: – Personnes qui ont peu de frais de maladie
– Personnes disposant de suffisamment de réserves financières
– Personnes souhaitant économiser activement des primes
– …
Franchise basse: – Personnes qui ont des frais de maladie, de traitement et de médicaments élevés (p. ex. malades chroniques)
– Personnes disposant de réserves financières limitées
– …
7. Une personne uniquement assurée par la LAMal souhaite se faire traiter dans un hôpital hors du canton. La caisse-maladie prend-elle en charge les coûts?
– S’il s’agit d’une intervention d’urgence, les coûts sont pris en charge dans la mesure où l’hôpital figure sur la liste des hôpitaux.
– Si l’intervention peut également avoir lieu dans un hôpital conventionné du canton de domicile, la caisse-maladie paie au maximum le montant qui aurait été pris en charge dans le canton de domicile.
– Dans ce cas, il est indispensable de demander préalablement une garantie de prise en charge des coûts de la caisse-maladie.
8. Qui peut fournir des prestations médicales qui sont remboursées par l’assurance-maladie obligatoire?
La loi (LAMal) contient une liste des fournisseurs de prestations (art. 35 LAMal).En font notamment partie les médecins, chiropraticiens, pharmaciens, hôpitaux, physiothérapeutes, le personnel médical.
Les prestations médicales pour le traitement doivent être efficaces, appropriées et économiques.
9. A quelles conditions les médicaments vendus par un pharmacien sont-ils pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire?
Le médecin ou le chiropraticien doit ordonner des traitements efficaces, appropriés et économiques.Sur la base de l’ordonnance, le patient peut retirer le médicament correspondant à la pharmacie de son choix.
Sous certaines conditions, le médecin est habilité à remettre lui-même des médicaments (art. 37 LAMal).
Le «caractère économique» est aujourd’hui très important lors de la prescription de médicaments (prescription de médicaments génériques).